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十堰市人民政府办公室关于印发《十堰市城镇居民基本医疗保险实施办法》的通知

作者:法律资料网 时间:2024-05-18 03:50:47  浏览:8012   来源:法律资料网
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十堰市人民政府办公室关于印发《十堰市城镇居民基本医疗保险实施办法》的通知

湖北省十堰市人民政府办公室


十堰市人民政府办公室关于印发《十堰市城镇居民基本医疗保险实施办法》的通知

十政办发〔2008〕80号  

各县市区人民政府,市政府各部门:

  《十堰市城镇居民基本医疗保险实施办法》已经市政府同意,现印发给你们,请遵照执行。

                              二○○八年六月十七日

十堰市城镇居民基本医疗保险实施办法

第一章 总 则

  第一条 为建立健全多层次医疗保障体系,保障城镇居民的基本医疗需求,根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发〔2007〕20号)和《省人民政府关于建立城镇居民基本医疗保险制度的意见》(鄂政发〔2008〕25号)精神,结合本市实际,制定本办法。

  第二条 城镇居民基本医疗保险(以下简称居民医保)以市城区(含武当山特区)和县(市)为单位进行统筹,属地管理,分别运作。

  第三条 本办法适用于本市行政区域内不属于城镇职工基本医疗保险(以下简称职工医保)制度覆盖范围的本市城镇居民,包括中、小学阶段的学生(含职业高中、中专、技校学生)、少年儿童和其他非从业城镇居民。

  属于城市规划区域内的失地农民中的非从业人员、已在城市稳定生活的务工人员随住的非从业家属、在城镇学校就读的农村户口学生,可自愿选择参加城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗,但只能选择其中一项。

  在校大学生参加医疗保险按国家有关规定执行。

  第四条 建立居民医保制度的目标和原则:

  (一)目标。2008年在全市范围内建立城镇居民基本医疗保险制度,年底以前城镇居民参保率达到50%以上。力争三年内覆盖全体城镇非从业居民。

  (二)原则。坚持低水平起步,做到筹资标准和保障水平与我市经济社会发展水平以及各方面的承受能力相适应;坚持自愿参保,权利与义务对等;坚持家庭缴费与政府适当补助相结合;坚持以收定支,收支平衡,略有结余;坚持与职工医保、新型农村合作医疗和社会医疗救助统筹兼顾、协调发展。

  第五条 十政办发〔2007〕156号文件建立的城镇居民最低生活保障对象惠民医疗保险并入居民医保统一管理。

  第六条 各级政府应加强对居民医保工作的组织和领导,根据居民医保参保人数和工作量增配医保经办机构工作人员;优化计算机信息网络,将经办居民医保的工作经费和计算机信息网络维护费全额列入财政预算。

  充实街道、乡镇和社区劳动保障服务平台,通过以钱养事的方式为每个街道、乡镇和社区配备从事医疗保险管理服务的工作人员,并完善信息网络设施。

  第七条 劳动保障行政部门负责居民医保制度的组织实施和监督管理,所属医保经办机构负责具体经办及业务指导工作。

  发改、财政、卫生、民政、教育、税务、公安、监察、审计、物价、残联、药品监督等部门依据各自的职责,共同做好居民医保工作。

  街道办事处(乡镇人民政府,下同)、社区劳动保障服务机构(社区居委会,下同)配合经办有关业务工作。

  第八条 协同推进医疗卫生体制和药品生产流通体制改革。加快社区卫生服务机构和惠民医疗机构建设,完善服务功能,提高医疗水平。在社区卫生服务机构积极推行医药分开、直接配送、平价销售等医药服务管理模式,引导城镇居民充分利用社区卫生服务资源。

第二章 基金筹集

  第九条 城镇居民基本医疗保险基金(以下简称医保基金)由家庭缴费、政府补助资金、基金利息和依法筹集的其它资金构成。

  政府补助资金列入财政预算。十堰市城区政府补助资金由市、区财政(不包括武当山特区)各承担50%。武当山特区和其他县(市)参保居民补助资金由当地财政承担。

  第十条 筹资标准:中小学阶段的在校学生、其他18周岁以下的非从业居民原则上按本市上年度城镇居民人均可支配收入1%左右筹集;其他非从业城镇居民原则上按本市上年度城镇居民人均可支配收入2%左右筹集。

  起步阶段,中小学在校学生、其他18周岁以下的非从业居民参保缴费标准为十堰市城区每人每年120元,各县(市)每人每年110元;18周岁及以上居民参保缴费标准为十堰市城区每人每年240元,各县(市)每人每年210元。

  第十一条 参保缴费由政府补助和家庭缴费组成。起步阶段按下列标准分担:

  (一)中小学在校学生、其他18周岁以下的普通非从业居民,政府每人每年补助90元,十堰市城区家庭每人每年缴纳30元,各县(市)家庭每人每年缴纳20元。

  (二)18周岁及以上的非从业居民,政府每人每年补助90元,十堰市城区家庭每人每年缴纳150元,各县(市)家庭每人每年缴纳120元。

  (三)未按月享受养老金或退休金待遇的60周岁及以上老人(以下简称困难家庭老人),政府每人每年补助160元,十堰市城区家庭每人每年缴纳80元,各县(市)家庭每人每年缴纳50元。

  上述参保居民中的享受城市最低生活保障的对象(以下简称低保对象)、丧失劳动能力的重度残疾人(以下简称重度残疾人),由政府全额补助(其中民政部门从医疗救助资金中补助10元)。

  第十二条 鼓励有条件的用人单位对职工家属参保给予适当补助,并按国家规定享受有关税费优惠政策。

第三章 参保登记缴费

  第十三条 参保登记业务工作由医保经办机构负责,街道办事处、居委会、社区劳动保障服务机构、学校、幼儿园配合经办有关业务工作。

  第十四条 居民须携带户口簿、身份证及其复印件、照片,低保对象、重度残疾人、困难家庭老人还需分别提供低保证、残疾证、相关证明原件和复印件,到户籍所在地或居住地的街道办事处、社区劳动保障服务机构办理参保登记。街道办事处、社区劳动保障服务机构汇总登记后集中到医保经办机构办理参保资格审查、缴费标准核定、社会保障卡。

  在校中小学学生和幼儿园儿童分别由学校和幼儿园向所在地医保经办机构集中办理参保登记、缴费标准核定、社会保障卡。

  第十五条 参保居民缴费经医保经办机构核定后,到地税办税服务大厅或经核准的金融机构缴费。

  第十六条 参保居民每年缴费一次,学生申报缴费时间为每年9月份,其他居民申报缴费时间为每年的10月1日至12月20日。一个保险年度为1月1日至12月31日。2008年登记参保的,可以一次性缴纳参保登记月至2009年12月的医保费。

  新生儿可在完成户籍登记后办理参保登记手续,并缴纳当年剩余月份医保费的家庭缴费部分。

  第十七条 参保登记的信息上报、审核与确认等业务可实行网上办理,劳动保障部门及其医保经办机构应与街道、居委会或社区劳动保障服务机构实现计算机网络联通。

第四章 医疗保险待遇

  第十八条 医保基金90%左右用于支付参保居民符合规定的住院和特殊慢性病(肾功能衰竭透析、肾移植术后抗排异、癌症晚期、血友病、红斑狼疮)的治疗医疗费用。10%左右用于城镇居民普通门诊医疗费用补助。

  居民医保的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施原则上参照城镇职工基本医疗保险的规定执行

  第十九条 居民医保门诊待遇实行限额补助。

  一个保险年度内,参保居民在定点医疗机构发生的普通门诊医疗费,总额在50元及以下的,医保基金支付40%;50元以上的费用,由个人自理。

  第二十条 参保居民发生的符合药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围的住院医疗费,属于支付部分费用的诊疗项目和乙类药品的医疗费用,先由个人自付10%后,余额作为报销基数,个人再承担起付标准的费用,起付标准以上最高支付限额以下的部分分级分类进行报销。

  (一)当地一级医疗机构、乡镇卫生院及社区卫生服务机构起付标准为100元。起付标准以上的医疗费用,甲类药品报销80%,其它费用报销65%。

  低保人员在惠民医院(惠民医疗窗口)住院应继续按十政办发〔2007〕156号文件的规定落实优惠减免。起付标准为100元,三无人员和重度残疾人在惠民医院住院不设起付标准。起付标准以上的医疗费用,甲类药品报销80%,其它费用报销65%。

  (二)当地二级医疗机构起付标准为350元;一个保险年度内两次及以上住院的,起付标准为250元。起付标准以上的医疗费用,甲类药品报销70%,其它费用报销55%。

  (三)当地三级医疗机构起付标准为600元;一个保险年度内两次及以上住院的,起付标准为500元。起付标准以上的医疗费用,甲类药品报销60%,其它费用报销45%。

  第二十一条 参保居民经批准转往外地医疗机构就医和异地急诊发生的住院医疗费用,先由个人自付10%,余额再按本办法第二十条的规定办理。

  第二十二条 参保居民因危、急、重症等情况在门诊实施紧急抢救后住院的,其紧急抢救费用并入住院医疗费用。

  第二十三条 特殊慢性病门诊医疗待遇按照十政办发〔2007〕156号文件第九条第三项的规定执行,其中血友病、红斑狼疮比照癌症晚期待遇标准。

  第二十四条 参保居民一个保险年度内享受医保待遇起止时间为1月1日至12月31日。2008年待遇期为参保缴费之日至本年12月31日。2008年后首次参保的(新生儿除外)应全额缴纳本保险年度个人缴费部分,享受医保待遇起止时间为参保缴费的次月至当年12月31日;断保续保的从办理续保手续起第4个月开始享受医保待遇至本保险年度结束日。

  第二十五条 在一个保险年度内,参保居民符合规定的住院和特殊慢性病门诊医疗费用之和的最高支付限额十堰市城区为3万元,丹江口市为2.8万元,其他县为2万元。居民连续参保缴费满3年及以上的,医保基金最高支付限额十堰市城区提高到4万元,丹江口市提高到3.8万元,其他县提高到3万元。中断缴费1年内再次参保并全额补缴断保期间医保费的,可连续计算缴费年限;中断缴费1年以上再次参保的,重新计算缴费年限。超过最高支付限额的住院医疗费用由大额医疗保险、困难群众医疗救助或商业保险等途径解决。

  参保居民跨保险年度住院的,按出院保险年度发生的医疗费用处理。

  第二十六条 有下列情形之一的医疗费用,医保基金不予支付:

  (一)在国外或港、澳、台地区治疗的;

  (二)自杀、自残的(重度残疾人和精神病人除外);

  (三)因违法犯罪行为和斗殴、酗酒所致伤病的;

  (四)交通事故、意外伤害、医疗事故等由第三方承担医疗费赔偿责任部分的;

  (五)计划生育费用;

  (六)按有关规定不予支付的其他费用。

第五章 医疗服务管理和基金管理

  第二十七条 参保居民就医实行定点医疗机构管理。城镇职工医保定点医疗机构即为居民医保定点医疗机构。鼓励参保居民到基层医疗机构就医。劳动保障部门根据需要,适当增加符合条件的医疗机构作为居民医保定点医疗机构,方便居民就医。

  医保经办机构与各定点医疗机构应就有关服务范围、项目、质量和结算方式签订居民医保医疗服务协议,明确双方的权利和义务。并按定点医疗机构考评办法,定期进行考评。

  第二十八条 参保居民治疗转诊,须经医保经办机构核准备案,鼓励恢复期治疗转往下级医疗机构。紧急抢救转诊的,转诊后5日内须补办备案手续。凡未按规定办理转诊手续发生的医疗费用,医保基金不予支付。

  第二十九条 参保居民在定点医疗机构发生的医疗费用,个人应负担的部分,由个人支付;医保基金应支付的部分,由定点医疗机构与医保经办机构结算。因转往统筹区外就诊或在外地急诊发生的医疗费用,先由本人垫付,在治疗结束后的30日内,持有关单据到医保经办机构审核报销。

  第三十条 医保经办机构与定点医疗机构结算居民医保医疗费用,采取总额控制、定额结算、项目审核、年度清算。

  第三十一条 医保基金纳入财政专户管理,单独建账,专款专用,不得挤占挪用。建立健全医保基金的风险防范和调剂机制。

  第三十二条 财政和劳动保障部门要加强对医保基金的监督管理;审计部门应定期对医保基金的收支和管理情况进行审计;卫生部门应指导和督促医疗机构通过规范管理,优化服务,提高医疗质量,保证医保基金合理支出。

第六章 相关责任

  第三十三条 有关职能部门按照各自职责对定点医疗机构进行监督检查,定点医疗机构应当予以配合。

  第三十四条 定点医疗机构应按照"合理施治、合理检查、合理用药"的原则为参保居民提供医疗服务。

  第三十五条 定点医疗机构违反居民医保有关管理规定和医疗服务协议,造成基金不合理支出和增加居民负担的,相应扣减其结算费用;情节严重的,取消定点资格;医务人员构成犯罪的,依法追究其刑事责任。

  第三十六条 对弄虚作假,采取隐瞒、欺诈等手段骗取医保基金的参保居民,除追回所骗基金外,视情节依法给予相应处罚。

  第三十七条 劳动保障部门、医保经办机构、负责登记参保的基层服务机构及其工作人员滥用职权、玩忽职守,损害参保居民合法权益,或者造成医保基金流失的,依法给予行政处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

第七章 附 则

  第三十八条 原已按十政发〔2003〕7号文件规定参加了职工医保的城镇非从业居民,在当期职工医保待遇期结束后,根据自愿可转为参加居民医保。

  参加居民医保的城镇居民一旦就业,应改为参加职工医保。

  第三十九条 各县(市)应根据本办法制定实施细则并报市政府审批,保持政策的基本统一。

  第四十条 劳动保障部门会同相关部门制定本办法的具体配套办法。根据经济社会发展水平和居民医疗消费需求,劳动保障部门可会同财政部门对居民医保的筹资标准、财政补助标准、医保基金起付标准、最高支付限额和支付比例等提出调整意见,并按规定程序报批后执行。

  第四十一条 根据城镇居民基本医疗保险运行的实际情况,适时建立大额医疗保险制度。

  第四十二条 本办法由市劳动和社会保障局负责解释。

  第四十三条 本办法自发布之日起施行。



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海南省地方税务局关于印发海南省旅游业税收征收管理(暂行)办法的通知

海南省地方税务局


琼地税发〔2006〕51号


海南省地方税务局关于印发海南省旅游业税收征收管理(暂行)办法的通知

各直属地方税务局、省局稽查局
现将《海南省旅游业税收征收管理(暂行)办法》印发给你们,请遵照执行。



二○○六年五月八日

海南省旅游业税收征收管理(暂行)办法

为了加强我省旅游业和游览场所(旅游景点)的税收征收管理,根据《中华人民共和国税收征收管理法》、《中华人民共和国个人所得税法》、《中华人民共和国营业税暂行条例》、《中华人民共和国企业所得税暂行条例》、《中华人民共和国发票管理办法》,及其实施细则等有关规定,结合我省实际,制定本办法。
本办法所称的旅游业是指为旅游者安排食宿、交通工具和提供导游等旅游服务的业务。

第一章 旅游业营业税征收管理

第一条 从事旅游业经营的单位和个人为旅游业营业税的纳税义务人(以下简称纳税人)。
第二条 计税营业额的确定
(一)组织旅游团在境内旅游的,以取得的全部旅游收入减去替旅游者付给与该旅游行为相关的其他单位的房费、餐费、交通费、门票或付给其他接团旅游企业的旅游费用后的余额为计税营业额。
(二)组织旅游团到境外旅游,在境外改由其他旅游企业接团的,以取得的全程旅游收入减去付给该接团旅游企业的旅游费用后的余额为计税营业额。
(三)对实行核定征收方式的纳税人,采取核定扣除额的办法确定其付给与该旅游行为相关的其他单位的房费、餐费、交通费、门票和支付给其他接团旅游企业的旅游费,扣除率为70%,其计税营业额=营业收入×(1-70%)。
第三条 计税营业额扣除项目凭证的确认
(一)扣除项目支付款项发生在境内的,该扣除项目支付款项凭证必须是发票或税务机关认可的凭证;支付给境外的,其扣除项目支付款项凭证必须是外汇付款凭证、外方公司(组织)的签收单据或出具的公证证明。
(二)旅游企业替旅游者付给境内其他单位的房费、餐费、门票或支付给其他接团旅游企业的旅游费,以发票作为营业税扣除项目的合法凭证。未取得发票的,一律不得扣除。
(三)旅游企业替旅游者支付的交通费,原则上应以交通运输发票作为营业税扣除项目的原始凭证,但对于旅行社代异地游客购买返程火车票、船票和飞机票的,根据国家税务总局《关于旅行社费用税前扣除问题的批复》(国税函[2004]329号)的规定,可以火车票、船票和飞机票的复印件作为扣除凭证,并同时提供组团合同、行程、人员名单、代付票款的支付凭证等有关资料。
第四条 旅游企业下列费用不得作为代付费用从收入总额中扣除:自有车辆运行费用、以旅行社名义缴纳的行程责任保险、旅行社购买发给旅游者的旅行包(帽)、饮料等物品和导游(包括专、兼职导游)、司机等旅行社工作人员的吃、住、行等费用。
第五条 导游、司机及其他人员从旅游景点、购物点等非雇佣单位取得的与导游业务相关的各种佣金、奖励和劳务费等名目的收入,均计入个人从事服务业应税劳务的收入额计征营业税,其纳税地点为导游、司机及其他人员的雇佣单位机构所在地。
第六条 旅游业营业税的纳税义务发生时间,为纳税人收讫营业收入款项或者取得索取营业收入款项凭据的当天。
第七条 旅游业营业税的纳税地点为旅游企业机构所在地。

第二章 游览场所(旅游景点)营业税征收管理

第八条 从事游览场所(旅游景点)经营取得的门票收入,按照“文化体育业”税目征收营业税。
第九条 在游览场所(旅游景点)经营游艺项目,如射击、跑马、游戏机、蹦极、卡丁车、热气球、动力伞、射箭、飞镖等取得的收入按“娱乐业”税目征收营业税。
第十条 在游览场所(旅游景点)经营潜水、沙滩摩托、照相、服装出租等取得的收入按“服务业”税目征收营业税。
第十一条 在游览场所(旅游景点)从事索道、游船和电瓶车等经营取得的收入按“服务业”税目“旅游业”子目征收营业税。
第十二条 从事游览场所(旅游景点)经营的单位和个人应按照所收取的门票款开具发票或提供门票(包括全价门票或折扣价门票),并按票面金额计算缴纳营业税。
第十三条 从事 游览场所(旅游景点)经营的单位和个人返还给旅行社或导游的佣金、回扣,不得从计税营业额中扣除。
第十四条 从事游览场所(旅游景点)经营的单位和个人向旅行社或个人支付佣金、回扣时,应向旅行社或个人索取发票。凡不取得发票导致旅行社或个人未缴、少缴或骗取税款的,根据《中华人民共和国发票管理办法》第三十九条的规定处理。
第十五条 从事游览场所(旅游景点)经营的营业税的纳税义务发生时间,为纳税人收讫营业收入款项或者取得索取营业收入款项凭据的当天。
第十六条 从事游览场所(旅游景点)经营的营业税纳税地点为游览场所(旅游景点)所在地。
第十七条 纳税人兼有不同税目应税行为的,应当分别核算不同税目的营业额,未分别核算营业额的,从高适用税率。
第十八条 纳税人兼营免税、减税项目的,应当单独核算免税、减税项目的营业额,未单独核算营业额的,不得免税、减税。

第三章 旅游业所得税征收管理

第十九条 从事旅游业务并取得经营所得和其他所得的企业或组织,为旅游业企业所得税的纳税人。旅游企业或组织,根据其会计核算情况分别按如下方式征收企业所得税。
(一)对账册健全,能够按照会计制度和税收管理要求正确核算收入、成本费用和应税所得的旅游企业或组织,实行查账方式征收。
(二)对账册不健全,不能按照会计制度和税收管理要求正确核算收入、成本费用和应税所得的旅游企业或组织,实行核定方式征收,其认定、具体方式、方法和管理,按《核定征收企业所得税暂行办法》(国税发[2000]38号)的有关规定执行。
采用按核定应税所得率方式征收企业所得税的, 应税所得率为20%。其应纳所得税额计算公式如下:
应纳所得税额=收入总额×(1-70%)×20%×税率
或应纳所得税额=成本费用支出总额×(1-70%)/(1-20%)×20%×税率
采用定额征收或其他合理的方法征收企业所得税的,结合本办法的有关规定确定。
第二十条 旅游企业或组织的收入和成本费用的确定,按照《中华人民共和国企业所得税暂行条例》及其实施细则、企业所得税有关规定和本办法第一章第二至第四条的规定执行。
第二十一条 旅游业的企业所得税,由纳税人向其所在地主管税务机关缴纳。
第二十二条 旅游业从业人员取得《中华人民共和国个人所得税法》第二条规定的所得,应纳个人所得税。从事旅游业务的单位为个人所得税代扣代缴义务人(以下简称扣缴义务人), 扣缴义务人向个人支付应纳税所得时,不论纳税人是否属于本单位人员,均应依照规定代扣代缴其应纳的个人所得税。
代扣代缴的个人所得税均在扣缴义务人所在地主管税务机关申报缴纳。
第二十三条 导游、司机及其他人员个人所得税征收管理
(一)导游、司机及其他人员为雇佣单位提供服务活动取得佣金、奖励和劳务费等名目的收入,不论该收入采用何种计取方法和支付方式,均应计入该导游的当期工资、薪金所得,按照规定计算征收个人所得税。
(二)导游、司机及其他人员为非雇佣单位提供服务活动取得佣金、奖励和劳务费等名目的收入,不论该收入采用何种计取方式和支付方式,均应计入个人从事服务业应税劳务的收入额;上述收入扣除按本办法第五条规定缴纳的营业税税款后,计入个人的劳务报酬所得,按次依规定计算征收个人所得税。
上述劳务报酬所得属于一次性收入的,以取得该项收入为一次;属于同一项目连续性收入的,以一个月内取得的收入为一次。
第二十四条 导游、司机及其他人员取得劳务报酬所得,没有扣缴义务人或每次所得均低于费用扣除标准致使扣缴义务人不能代扣税款的,以及在两处或两处以上取得所得的,应自行申报纳税,其纳税地点为导游、司机及其他人员的雇佣单位所在地或住所所在地(或常住地)主管税务机关。
劳务报酬所得属于一次性收入而且该项收入达到计算征收个人所得税数额(该收入扣除已缴纳的营业税税款后超过800元)的,可在取得劳务报酬所得的当地主管税务机关申报纳税。

第四章 附 则

第二十五条 本办法未尽事宜,按照有关法律、行政法规、规章和规范性文件的规定执行。违反本办法规定的,按照《中华人民共和国税收征收管理法》及其实施细则和有关规定处理。
第二十六条 本办法由海南省地方税务局负责解释。
第二十七条 本办法自2006年7月1日起执行。


镇江市社会医疗保险定点医疗机构和定点医师管理暂行办法

江苏省镇江市人民政府


镇江市人民政府文件
镇政办发〔2002〕129号


关于印发《镇江市社会医疗保险定点医疗机构和定点医师管理暂行办法》的通知


各辖市、区人民政府,镇江新区管委会,市各委办局,各直属单位、驻镇单位:
经研究,市政府原则同意《镇江市社会医疗保险定点医疗机构和定点医师管理暂行办法》,现印发给你们,请认真遵照执行。


二○○二年九月六日


镇江市社会医疗保险定点医疗机构和定点医师管理暂行办法

总 则

第一条 为进一步加强和规范社会医疗保险定点医疗机构管理,
根据劳动和社会保障部《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》(劳社部发[1999]14号)和镇江市人民政府《关于印发镇江市社会医疗保险暂行办法的通知》(镇政发[2001]303号),制定本办法。
第二条 本办法所称的定点医疗机构,是指经医疗保险行政
部门审查,并经医疗保险经办机构确定的,为社会医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构。定点医师是指经医疗保险经办机构确认和注册,在本人所属的定点医疗机构内为社会医疗保险参保人员提供医疗服务的执业医师。

第二章 定点医疗机构审查和确定

第三条 定点医疗机构审查和确定的原则:方便参保人员就医并
便于管理;兼顾专科与综合、中医与西医;注重发挥基层医疗机构和社区卫生服务机构的作用;促进医疗卫生资源的优化配置,提高医疗卫生资源的利用效率;合理控制医疗服务成本和提高医疗服务质量。
第四条 以下类别的经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业
许可证》的医疗机构,以及经军队主管部门批准有资格开展对外服务的军队医疗机构,可以申请定点资格:
(一)综合医院、中医院、中西医结合医院、民族医院、专科医院;
(二)卫生院、妇幼保健院(所);
(三)综合门诊部、专科门诊部、中西医门诊部、中西医结合门诊部;
(四)诊所、中医诊所;
(五)专科疾病防治院(所、站);
(六)企事业单位医疗机构;
(七)经市卫生行政部门批准设置的社区卫生服务机构。
第五条 定点医疗机构应具备以下条件:
(一)符合区域卫生规划;
(二)符合医疗机构评审标准;
(三)遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准,有健全和完善的医疗服务管理制度;
(四)严格执行国家、省、市物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策,经物价部门监督检查合格。
第六条 愿意承担社会医疗保险定点服务的医疗机构,应向医疗
保险行政部门提出书面申请,并提供以下材料:
(一)执业许可证副本;
(二)大型医疗仪器设备清单;
(三)上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量,以及可承担医疗保险服务的能力;
(四)符合医疗机构评审标准的证明材料;
(五)药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料;
(六)由医疗保险行政部门规定的其他材料。
第七条 医疗保险行政部门在受理医疗机构提供的申请之后,会
同卫生部门对申报材料进行审查并实地考察,合格者由医疗保险行政部门发给相应类别的《医疗保险定点医疗机构资格证书》。经医疗保险经办机构确定后,发给“医疗保险定点医疗机构”标牌,并向社会公布。参保人员可自主选择定点医疗机构就医。定点企事业单位医疗机构原则上只为本单位参保人员服务。

第三章 定点医疗机构的分类

第八条 为了进一步规范定点医疗机构的医疗行为,医疗保险行
政部门和医疗保险经办机构对定点医疗机构实行分类管理制度。
第九条 定点医疗机构根据服务内容和费用支付范围分为A+、A、B、C四类:
(一)A+类:向参保人员提供门急诊和住院服务(含住院医疗保险),其费用支付范围包括所有社会医疗保险基金(含住院医疗保险基金)。
(二)A类:向参保人员提供门急诊和住院服务(不含住院医疗保险),其费用支付范围为除住院医疗保险基金外的所有社会医疗保险基金。
(三)B类:向参保人员提供门急诊服务,其费用支付范围为除住院医疗保险基金外的所有社会医疗保险基金。
(四)C类:向参保人员提供门急诊服务,其费用支付范围为社会医疗保险基金中个人医疗账户部分。
第十条 2001年12月31日前已被医疗保险经办机构确定的医疗机
构,依据服务内容,重新明确为A类或B类定点医疗机构。新申请定点的二级及以上医疗机构可初定为A类;一级及其他社会医疗机构一般初定为C类。企事业单位医疗机构可定为B类。
第十一条 市医改办牵头,组织医疗保险行政部门、经办机构及
相关部门对定点医疗机构实行年检,并将年检和定点类别调整情况向社会公布。
(一)定点医疗机构执行医疗保险规定成绩显著的,将根据其申请和等级资格以及服务能力等情况相应提升其定点资格类别。
(二)定点医疗机构违反医疗保险规定的,将根据《镇江市社会医疗保险暂行办法》第八十一条处理。情节严重的,将降低其定点类别,直至取消定点资格。

定点医疗机构的管理

第十二条 定点医疗机构应制定执行医疗保险政策规定的管理措
施,规范和督促医务人员做好定点医疗的服务工作。A类(含A+类,下同)定点医疗机构必须设立医疗保险管理职能科室,其他定点医疗机构必须配备专(兼)职管理人员,与医疗保险经办机构共同做好定点医疗服务管理工作,按时向医疗保险经办机构提供与医疗保险有关的诊治资料和账目清单。
第十三条 定点医疗机构应在显著位置悬挂“医疗保险定点
医疗机构”标牌,设置“医疗保险政策宣传栏”和“医疗保险投诉箱”,二级以上定点医疗机构还应设立“医疗保险宣传台”,向参保人员宣传和解释社会医疗保险的政策规定和主要做法。
第十四条 定点医疗机构须配置满足医疗保险管理需要的信息管
理设备和软件,留有与医疗保险经办机构信息管理系统相连接的接口,经医疗保险经办机构验收合格后投入使用。电脑操作人员除具备初级以上计算机操作员资格外,还应接受医疗保险经办机构的业务培训。
第十五条 定点医疗机构应在醒目处公布常用诊疗项目、常用药
品的价格,并及时更换。应按规定向参保人员提供住院费用清单,实行“一日清单制”(二级及以上定点医疗机构必须建立触摸屏查询系统)。
第十六条 定点医疗机构在为参保人员办理门诊挂号和住院登记
手续时,应核对其《医疗保险证》、《医疗保险病历》和《医疗保险卡》,做到“人、证、卡”相符。
第十七条 定点医疗机构必须统一使用由医疗保险经办机构规定
格式的门诊证历、医疗保险专用复式处方、结算单等各种单据和账表。
第十八条 定点医疗机构应坚持“以病人为中心”的服务准则,
向病人提供优质服务。要及时妥善处理工作人员与参保人员之间发生的纠纷和参保人员的投诉,对责任确属工作人员的,应按有关规定处理,并将处理情况报医疗保险经办机构备案。
第十九条 参保人员确因病情需要转诊到外地医疗机构和特约医
疗机构诊治的,具有转诊权的定点医疗机构必须按有关规定办理转诊手续。转诊原则上应转往医疗保险经办机构确定的外地特约医院。
第二十条 定点医疗机构应规范社会医疗保险的家庭病床管理:

(一)家庭病床收治对象仅限于中风瘫痪、恶性肿瘤晚期等行动不便的患者,并由专职定点医师收治。
(二)做好家庭病床的病历书写和设、撤床登记以及统计等各方面工作,家庭病床的费用按门诊方式结算。
第二十一条 定点医疗机构应严格执行国家、省、市关于医疗保
险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准等方面的有关规定。定点医疗机构需增加医疗保险诊疗项目、医院制剂等新的服务内容时,须向医疗保险经办机构申办医疗保险新项目费用的列入手续。
第二十二条 定点医疗机构必须严格执行医疗保险用药范围的规
定,应保证医疗保险药品目录内的备药率、医疗服务中的医疗保险用药使用率和个人自费药费用负担率均达规定的标准。要在电脑收费系统中对参保和非参保两类不同药品实行不同标识区分,并实行药品全品种微机化管理。
第二十三条 定点医疗机构对参保人员提供的在其他二级及以上
医疗机构所做的检查结果,应充分利用;不得将为参保人员进行检查、治疗的收入与定点医师及定点医师所在的科室收入直接挂钩。如有违规行为并经查属实的,医疗保险经办机构可拒绝支付此类项目费用。
第二十四条 定点医疗机构应规范药品采购行为,把采供药品价
格降价部分按规定让利于参保人员。二级及以上定点医疗机构应允许参保人员持定点医师开具的处方到定点零售药店配药。二级及以上定点医疗机构也可以为参保人员开展医疗保险目录内非处方药品的直接配药业务。

定点医师管理

第二十五条 医疗保险经办机构对定点医疗机构的具备执业医师
资格的医师实行医疗保险服务登记注册制度,经登记注册后的执业医师才能成为为参保人员提供医疗服务的定点医师。
第二十六条 医疗保险经办机构对二级及以上定点医疗机构的
执业医师实行准入制度,对一级及其他定点医疗机构的执业医师实行择优准入制度,报医疗保险行政部门备案。
第二十七条 定点医师施诊时应核对参保人员《医疗保险证》、《医疗保险病历》,认真书写门诊、住院病历、处方等医疗文件,记录清晰、准确、完整。二级及以上定点医疗机构的定点医师出具的外购处方应在签名后加盖代码章。
第二十八条 定点医师应坚持“首院、首科、首诊”三首负责制
,执行逐级转诊制度,不得推诿参保人员,不得将不应住院的参保人员收住入院,不得以各种借口使参保人员提前或延迟出院。
第二十九条 定点医师应坚持“因病施治”的原则,合理检查、
合理治疗、合理用药。严格执行急性病3至5天量,慢性病7至10天量,需要长期服药的慢性病(如结核病、高血压病、糖尿病等)可延长至30天量的用药原则。
第三十条 医疗保险行政部门对违反医疗保险规定的定点医师,
根据《镇江市社会医疗保险暂行办法》第八十一条的规定处理。情节严重的,取消其定点医师资格,并向社会公布。
第三十一条 非定点医师发生的医疗费用不属医疗保险基金支付
范围,医疗保险经办机构不予结算和支付。

附 则

第三十二条 医疗保险经办机构应与定点医疗机构签订“定点服
务协议”(包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法、医疗费用支付标准以及医疗费用审核与控制、定点医师管理等内容),明确双方的责任、权利和义务
。协议有效期为1年。违反协议的,按协议违约责任进行处理。
各辖市可参照本办法执行。
第三十四条 本办法由市医改办负责解释。
第三十五条 本办法自2002年10月1日起施行,本市以往有
关规定与本办法不一致的,以本办法为准。